|
|
PT.
DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR
CABANG SURAKARTA
JL.
Veteran No. 305
Telp.
0271-714189 Surakarta -57155
SURAT KUASA *)
Yang bertanda tangan di bawah ini nama :
SUWARDI
NOPEN : .............................................. PEMBAYARAN PENSIUN NO
....................................
Alamat tempat tinggal : Simo, Jatirejo, Sawit,
Boyolali
Karena sakit/telah lanjut usia/ Berpergian ke
. 1). sakit lanjut usia
(Lihat surat keterangan terlampir). dengan ini memberi kuasa untuk
menerima pensiun atas nama saya
bulan : …………………,……..……………,…..………..…,………………. dan
menanda tangani bukti
Pembayaran yang bertalian , kepada :
N a m a :
Dartono
P e k e r j a a n :
Tani
A l a m a t :
Simo, Jatirejo, Sawit, Boyolali
Bukti diri (KTP/SIM/C 71) : No. ........................................................................
Simo,Tgl.....................
(yang
dikuasakan 2
(yang memberi kuasa 3)
Tanda
tangan atau cap tiga jari ( Tanda tangan atau cap tiga jari
tangan
kiri ) tangan
kiri )
(………………..) (…………….……..)
Diketahui/disahkan
Pamongpraja serendah - rendahnya Lurah /Kep. Desa
( ……….………..)
Cap Pamongpraja
1.
Coret yang tidak perlu
2.
Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperhatikan bukti dirinya
3.
Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa sah
-
Seseorang pemegang surat kuasa hanya boleh menerima pembayaran pensiun
bulanan untuk seorang pensiunan saja
-Kuasa
kolektif/kuasa terpisah - pisah untuk 3 orang pensiunan atau lebih tidak
dibenarkan
Bagi
pensiunan jompo/ Lanjut Usia pada surat kuasa dilampiri surat Keterangan atau SPTB yang dibuat oleh pamong
Praja serendah - rendahnya camat.
